Agentes probióticos, prebióticos y antimicrobianos para el manejo de la caries dental

La importancia de entender la caries dental como una enfermedad radica en definir las acciones de su manejo. La caries va más allá de una simple triada; sabemos que las bacterias y el ambiente son quienes modifican al biofilm simbiótico o en equilibrio, para que se transforme en un biofilm cariogénico o una disbiosis bacteriana. Es así como la caries dental se conoce como una enfermedad conductual, producida por una disbiosis debido al consumo frecuente de carbohidratos. Eso la hace una enfermedad no transmisible, no contagiosa y no heredable; su manejo en la actualidad debe ser promover la salud y manejar la enfermedad, utilizando la mejor evidencia científica y siempre considerando la bioética, es decir, realizar menos invasión.

Al hablar de biofilm, destacamos que lo que queremos no es eliminarlo, sino más bien, controlarlo. El cepillado mecánico más las pastas con fluoruro nos permiten desorganizarlo para controlarlo. Siendo esta la medida más efectiva para controlar la caries dental y no así las pastas sin fluoruro. Siendo recomendable que se realice el cepillado tres veces al día y no enjuagarse para mejorar el efecto del fluoruro, más las visitas periódicas al odontólogo para recibir instrucciones de higiene oral y aplicaciones de fluoruro si fuese necesario, y así controlar las lesiones cariosas.

En algunos pacientes no es suficiente con lo mínimo indispensable antes mencionado; en esos casos ¿será necesario usar antimicrobianos para el control de la caries como control químico como método de rutina?

Existen dos corrientes filosóficas, una que menciona que la destreza mecánica no es suficiente, que consume mucho tiempo y deberíamos tener ayuda para reducir el nivel de bacterias. Pensando que la enfermedad no es específica, podemos matar todo tipo de bacterias, tanto patógenas como no patógenas. El efecto positivo es que reduciría la placa dentobacteriana; sin embargo, si pensamos bien en la parte de la ecología, ¿será bueno que el efecto químico reduzca o destruya el balance ecológico, pudiendo ocasionar una resistencia?

Entendiendo la evidencia y la lógica, no es tan positivo, y no deberíamos utilizar un control químico de rutina para manejar la caries. El modo de acción del agente antimicrobiano es la inhibición de la colonización y metabolismo bacteriano, la disrupción de la maduración de la placa (cuando está creciendo) y la modificación de su bioquímica y ecología (cuando está establecida). De manera química, se pueden usar agentes como la clorhexidina, el xilitol, triclosán, aceites esenciales, sulfato lauril y iones metálicos, así como la terapia biológica como la vacuna y terapia con probióticos, por mencionar algunos que se describen a continuación.

Fluoruro

El fluoruro actúa en altas concentraciones constantes sobre 10 ppm, afectando la producción de ácido linolasa y guía glucolítica. Durante el cepillado, la concentración inicial es alta; pero posteriormente baja. El mecanismo por el cual el fluoruro actúa reduciendo la desmineralización y aumentando la remineralización es bioquímico, por un intercambio mineral, no antimicrobiano. A pesar de la alta producción de fluoruro en barnices que afecta la producción de ácidos y destruye algunas bacterias, cuando se retoma la ingesta dietética, las bacterias vuelven a repoblar. La enfermedad de la caries dental es crónica; por lo tanto, una aplicación tópica no va a producir un efecto anticaries. El mecanismo de acción del flúor para prevenir caries es tópico, basado en el intercambio mineral en la bioquímica de la caries, más no emitiendo o afectando el biofilm.

Yodopovidona-o povidona-yodada

Este agente se ha utilizado para reducir Streptococcus mutans, una de las principales bacterias que participa en la enfermedad de la caries dental, ya que se puede usar como un antimicrobiano. Este agente no está indicado en niños.

Clorhexidina

Es considerada una medicina esencial para uso en cosméticos desinfectantes en varios productos farmacéuticos. Al tener carga positiva, se une a bacterias gram negativas y a porciones hidrofílicas e hidrofóbicas de algunas moléculas. También se puede unir a la mucosa oral; por ende, es una molécula con un efecto destacado en la odontología como enjuague bucal, pero para caries no representa relevancia clínica.

Fluoruro diamino de plata

Produce efecto antimicrobiano, desnaturaliza proteínas bacterianas y metaloproteinasas como catepsina, que se relacionan con la degradación de la dentina.

Xilitol

No se considera como un antimicrobiano, ni como un agente remineralizante; pero sí como un agente no cariogénico. Su gran ventaja es que no es metabolizado por las bacterias, y se ha visto que reduce concentraciones de Streptococcus mutans, e inhiben de esta forma la concentración de placa dental. Facilita la remineralización porque estimula la producción de saliva y porque forma complejos de calcio y fosfato. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para confiar en su efecto para controlar la caries. Para producir efecto antimicrobiano se requieren grandes dosis, lo cual hace que se eleve su costo y en algunas ocasiones provoca diarrea como efecto secundario.

Probióticos y Prebióticos

La ingesta irracional de azúcar es frecuente en la sociedad, aunque hay azúcares que no son obvios para todos. Algunos alimentos funcionales como son los prebióticos sirven para modular el medio oral y estimulan el crecimiento selectivo de microorganismos. Un prebiótico es un ingrediente alimentario que promueve la salud específica, en cambio un probiótico es un organismo vivo liofilizado que se alimenta de prebióticos y eso mejora la salud del intestino cuando hay una sinergia que produce un estado simbiótico.

El uso de los prebióticos en la odontología se basa en que interfieren en la inhibición de otros microorganismos, especialmente patógenos, así como la modulación de parámetros inmunológicos. La principal cepa es el lactobacillus y especies de bifidobacterium; no obstante, para que tengan un mejor efecto, tienen que sobrevivir en saliva y muestran una adherencia variable a dientes y mucosa, por lo que se debe tener una ingesta continua para que se mantengan en la cavidad bucal. La forma de incorporar probióticos en los alimentos puede ser en leche, yogurt, queso, medicamentos y tabletas de chicle. Se han probado distintas cepas bacterianas, donde con algunas se han visto efectos claros sobre las lesiones de caries y con algunas otras no. La evidencia para poder tener control sobre la caries con estos aún no es suficiente, ya que los probióticos parecen no funcionar en un medio altamente cariogénico.

La fibra dietética es considerada el principal alimento prebiótico, y todos estos alimentos son de origen vegetal como cereales, frutas, verduras, algas, y su efecto ya se ha comprobado en la microbiota intestinal. Esta fibra dietética, para tener efecto prebiótico tiene que ser soluble, ya que se fermenta en el intestino grueso y aumenta el tránsito intestinal. Ejemplos de ellas son los fructanos como la inulina y fructo-oligosacáridos (FOS) y gluco-oligosacáridos (GOS), así como otras moléculas con derivados del almidón y que contienen pectina.

Las principales características que debe tener la fibra prebiótica son que debe resistir al metabolismo en tracto superior, debe ser fermentado en el intestino y estimular las bacterias beneficiosas. Su principal mecanismo de acción sobre la flora comensal es que produce ácidos grasos de cadena corta (SCFa) y reduce el pH intestinal. Los SCFa tienen el efecto sobre la cavidad oral de aumentar el flujo salival, reducen la formación de biofilm y aumentan la secreción de inmunoglobulinas (IgA) que favorece la ecología comensal, ayudando a modular la formación del biofilm, más no eliminándolo. Es por eso que los principales efectos positivos de las fibras prebióticas son la modulación o inhibición de biofilm, disminución de adhesión bacteriana y por ende la inhibición del crecimiento bacteriano.

Arginina

Es un aminoácido que neutraliza ácidos; en otras palabras, la arginina se metaboliza y este ácido produce un biofilm menos cariogénico. Por esta razón es denominado un agente prebiótico. Las pastas que contienen arginina en un 8% tienen la capacidad de producir un efecto arginolítico en la saliva, reduce el metabolismo de sucrosa y cambia el microbioma bacteriano hacia un biofilm más saludable. Las pastas de arginina y fluoruro han mostrado un efecto más favorable que cuando se presentan solo con un componente.

Nitrato

La vía nitrato-nitrito-óxido nitroso se refiere a que el nitrato contenido en algunos vegetales se transforma en nitrito y el nitrito por las bacterias orales se transforma en óxido nítrico, que está relacionada con la salud sistémica a través de la regulación de la presión arterial. Es por eso que el consumo de verduras permite que el nitrato se concentre en la saliva, provocando efectos positivos. Los principales efectos de los nitratos con relación al microbioma oral son que son prebióticos que reducen bacterias relacionadas con la enfermedad periodontal y caries, además reducen la producción de sulfatos que se relaciona a la halitosis y aumentan el pH y consumo de lactato por las bacterias arginolíticas. Por lo tanto, el consumo de nitratos mediante frutas y verduras aumenta la simbiosis y potencia la salud mejorada, denominada eubiosis.

En la actualidad, todo lo que respecta al manejo de caries se basa en terapias no invasivas, reduciendo factores de riesgo a través de la dieta y desorganización periódica. Una alimentación consciente, con el consumo racional de azúcar, aumento de la ingesta de agua, frutas y verduras como la rúgula, el rábano, la espinaca, la lechuga, las acelgas y el betabel, que resultaron en el aumento del flujo salival, así como el control mecánico con pasta dental fluorada, favorecerá el mantenimiento de un estado de salud bucal idóneo.